Sekcja Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

RK w czasie pandemii COVID-19 - część 3 - rekomendacje EAPC

02.10.2020

III. Rekomendacje Europejskiej Asocjacji Kardiologii Prewencyjnej (EAPC) Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące realizacji rehabilitacji kardiologicznej w Europie podczas  pandemii COVID-19

W związku z trwającą pandemią COVID-19, eksperci Europejskiej Asocjacji Kardiologii Prewencyjnej (European Association of Preventive Cardiology, EAPC) opublikowali w dn. 8. kwietnia 2020r. rekomendacje dotyczące realizacji rehabilitacji kardiologicznej (RK) podczas tej pandemii: 

https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/recommendations-on-how-to-provide-cardiac-rehabilitation-activities-during-the-c

W dokumencie stwierdzono, że z powodu działań prowadzonych przez organy państwowe i służby medyczne poszczególnych krajów, realizacja rehabilitacji kardiologicznej (RK) w Europie jest obecnie utrudniona.

Eksperci EAPC są zdania, że w niedalekiej przyszłości ta sytuacja z pewnością stanie się motorem do wdrożenia innowacyjnych, indywidualizowanych, opartych na zdalnym monitorowaniu metod rehabilitacji, realizowanej w warunkach domowych. Aktualnie, w związku z trudnym do przewidzenia przebiegiem pandemii, istnieje pilna potrzeba złagodzenia wpływu tzw. kryzysu COVID-19 na pogorszenie dostępu do RK realizowanej w ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej, głównie z powodu niedoborów kadry medycznej i zamknięcia tych ośrodków.

Istotne jest również zachęcanie do wznawiania działalności ośrodków RK po kryzysie, szczególnie dla pacjentów, którzy z powodu pandemii doświadczyli opóźnienia w leczeniu ostrych stanów kardiologicznych. 

Eksperci EAPC wydali zalecenia dla kadry realizującej RK, które opisano poniżej.

I. Zalecenia ogólne:

  1. Śledź regularnie informacje na temat stanu pandemii COVID-19.
  2. Bądź przygotowany do postępowania z pacjentami z COVID-19.
  3. Bierz pod uwagę konsekwencje zdrowotne COVID-19 u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
  4. Zapewnij możliwie jak najlepszy dostęp do RK w zaistniałych okolicznościach.
  5. Bądź przygotowany do udzielenia pacjentowi rzetelnej informacji medycznej na temat jego indywidualnej sytuacji chorobowej.
  6. Edukuj pacjentów, że w przypadku wystąpienia objawów chorobowych nie należy odkładać zgłoszenia się po pomoc medyczną.
  7. Ujawniaj i walcz z fałszywymi informacjami (tzw. „fake-news”) na temat koronawirusa i pandemii.
  8. Opracuj i zorganizuj programy telerehabilitacji kardiologicznej, zawierające wszystkie elementy rehabilitacji kompleksowej.
  9. Zapewnij pacjentom wsparcie psychologiczne i społeczne, realizowane zarówno przez psychologów jak i pracowników socjalnych, będących w kontakcie z pacjentem.
  10. Przygotuj się do reaktywacji ośrodka RK po ustąpieniu pandemii.

II. Zalecenia szczegółowe

Podczas pandemii ośrodki RK mogą znaleźć się w następujących sytuacjach:

  1. Ośrodki pracują jak dotychczas
  2. Ośrodki pracują w okrojonym zakresie (ograniczenie rodzajów, procedur lub programów RK)
  3. Ośrodki są zamknięte z utrzymaniem zatrudnienia personelu
  4. Ośrodki są zamknięte – personel przeniesiony/delegowany do innych zadań.

Ad. A, B. Zaleca się, żeby wspierać ośrodki leczenia ostrej fazy chorób układu sercowo-naczyniowego w identyfikacji pacjentów, którzy powinni być kierowani do pracujących w czasie pandemii ośrodków A i B, w związku z ograniczonym dostępem do RK.

Należy wspierać oddziały kardiologiczne w przekazywaniu pacjentom, przed wypisaniem ze szpitala, materiałów edukacyjnych dotyczących prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego, z podkreśleniem roli wysiłku fizycznego.

Podkreśla się konieczność zwiększenia cykli RK celem zapewnienia rehabilitacji większej liczbie pacjentów.

Konieczne jest ponadto zapewnienie ustrukturyzowanych ścieżek opieki i leczenia w przypadku diagnozy COVID-19 postawionej podczas programów RK, zgodnie ze stanem klinicznym (pacjent bezobjawowy, skąpo objawowy, z objawami umiarkowanymi do ciężkich, z lub bez konieczności nieinwazyjnej i inwazyjnej wentylacji mechanicznej). W przypadku niemożności zorganizowania przez ośrodek RK opieki nad pacjentami COVID-19, należy zapewnić możliwość zorganizowania kwarantanny domowej lub przekazania do oddziałów chorób zakaźnych, leczących pacjentów z COVID-19, minimalizując w ten sposób przeciążenie szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Nie należy przyjmować do ośrodka RK chorego, który ma gorączkę lub prezentuje objawy COVID-19, np. zaburzenia węchu. Po wyleczeniu z choroby COVID-19 można pacjenta przyjąć na RK. Ważne jest, żeby poinformować wszystkich pacjentów, którzy przerwali RK z powodu pandemii, o konieczności powrotu do ośrodka RK celem kontynuacji programu rehabilitacji. Pacjenci, którzy brali udział w RK, a mieli kontakt z osobą zakażoną, powinni być poddani izolacji.

Pozostałe zalecenia dla sytuacji A i B przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1. Zalecane działania, które należy podjąć u pacjentów poddawanych RK w ośrodkach pracujących jak dotychczas (A) lub pracujących w ograniczonym zakresie (B).

Działanie

II etap RK

stacjonarny

II etap RK

w oddziale/ośrodku dziennym

III etap RK

Pacjenci kierowani na RK bezpośrednio z oddziałów ostrej fazy powinni mieć dwa ujemne testy (drugi test po 72 godzinach) z wymazu z noso- gardzieli lub (w zależności od sytuacji epidemiologicznej na oddziale ostrej fazy) co najmniej jeden negatywny test wymazu z noso-gardzieli plus brak objawów klinicznych COVID-19, ujemne testy laboratoryjne i brak cech radiologicznych sugerujących COVID-19.

TAK

TAK

TAK

Pacjenci są zobowiązani do noszenia masek chirurgicznych podczas całego pobytu na rehabilitacji w warunkach stacjonarnych i oddziału/ośrodka dziennego

TAK

TAK

Zalecenia dotyczące nadzorowanego treningu fizycznego

 * a) wszyscy pacjenci i fizjoterapeuci powinni nosić maski chirurgiczne

b) podczas treningu na urządzeniach, tj.  cykloergometrach, bieżniach ruchomych, minimalna odległość pomiędzy pacjentami powinna wynosić minimum 2 metry

c) organizuj sesje 1:1 lub maksymalnie ograniczaj liczbę pacjentów podczas sesji treningowej

d) dezynfekuj wszystkie przedmioty wykorzystane do ćwiczeń przed i po każdej czynności

e) unikaj ćwiczeń prowokujących wydzielanie plwociny

TAK

TAK

W przypadku skróconych programów RK koncentruj uwagę na głównych składowych RK, tj. stylu życia, wsparciu psychospołecznym, poradach lekarskich, edukacji, w indywidualnym podejściu do pacjenta, na podstawie objawów psychologicznych, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ocenie stylu życia

TAK

TAK

TAK

Ocena lekarska i stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego wraz z wykonaniem testu wysiłkowego powinny być wykonane zawsze, jeśli możliwe.

TAK

TAK

Jeśli możliwe, zastępuj sesje bezpośrednie oceną zdalną                      
i telemonitorowaniem, zgodnie
z dostępnymi urządzeniami i sprzętem
i wiedzą specjalistyczną (telefon, wiadomości tekstowe, e-maile, konsultacje wideo, edukacja na platformach elektronicznych i poprzez aplikacje internetowe)

TAK

TAK

Zapewnij specjalne środki zapobiegawcze u pacjentów z obniżoną odpornością, takich jak pacjenci po przeszczepie serca (tj. krótszy pobyt w ośrodku RK, przesunięcie procedur endomiokardialnych lub innych inwazyjnych, ściślejsza samoizolacja itp.)

TAK

TAK

TAK

** W przypadku postawienia podczas RK diagnozy COVID-19 w stopniu bezobjawowym lub skąpo objawowym, zaproponuj strategię kontynuowania rehabilitacji, jeśli to możliwe (jeśli występują objawy, ćwiczenia przeciwwskazane)

TAK

TAK

TAK

*** W przypadku choroby COVID-19 o przebiegu umiarkowanym lub ciężkim, przerwij program RK i zapewnij plan powrotu na rehabilitację po ustąpieniu choroby wirusowej

Ponadto zaleca się by nie prowadzić aktywności, które nie pozwalają na utrzymanie dystansu między ludźmi, wpływają na niezachowanie kwarantanny i zasad izolacji w warunkach RK II i III etapu.

Ad. C.  W ośrodkach, które zostały zamknięte z powodu epidemii, ale personel nadal pracuje, należy promować edukację personelu w zakresie wpływu COVID-19 na stan klinicznym pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Należy rozważyć zobligowanie pracowników ośrodka RK- członków zespołu rehabilitacyjnego- do regularnego monitorowania pacjentów, których programy RK zostały przerwane.

Zaleca się rozważenie uruchomienia kompleksowego programu telerehabilitacji kardiologicznej, prowadzonego przez różnych profesjonalistów - członków zespołu rehabilitacyjnego ośrodka RK, dostosowanego do konkretnego pacjenta oraz w granicach bezpieczeństwa (za pomocą telefonu, wiadomości tekstowych, e-maili, konsultacji wideo, platform do telerehabilitacji, aplikacji internetowych, wideokonferencji).

Ad. D. W ośrodkach, w których nie utrzymano zatrudnienia kadry/ pracownicy zostali przeniesieni/delegowani do innych zadań, utrzymuj relacje z personelem RK.

Ważne jest zaplanowanie i podjęcie strategii pozwalającej uniknąć rozproszenia personelu RK i trwałego zamknięcia ośrodka.

Komentarz SRKiFW do rekomendacji EAPC ESC.

Eksperci EAPC opublikowali na stronach ESC ważne i potrzebne zalecenia. Są one wyważone, jednak muszą być dostosowane do warunków w konkretnych krajach.

Komentarza wymagają zalecenia:

* „a) wszyscy pacjenci i fizjoterapeuci powinni nosić maski chirurgiczne”

Sekcja RKiFW nie rekomenduje zakładania maski do treningu fizycznego, chyba, że lekarz prowadzący zdecyduje inaczej.

** „W przypadku postawienia podczas RK diagnozy bezobjawowej lub skąpoobjawowej COVID-19, zaproponuj strategię kontynuowania rehabilitacji, jeśli to możliwe (jeśli występują objawy, ćwiczenia przeciwwskazane)”. To zalecenie wydaje się, że jest nierealne w warunkach polskich. W przypadku wykrycia zakażenia w trakcie RK nie ma możliwości kontynuowania RK. Ośrodek należy czasowo zamknąć, przeprowadzić dezynfekcję, personel pracujący w czasie, gdy wykryto wirusa SARS-CoV-2 poddać kwarantannie i badaniom w kierunku koronawirusa oraz zastąpić personelem, który w tym czasie w związku z trybem pracy zmianowej nie był obecny w ośrodku.  

*** Zalecenie: „W przypadku choroby COVID-19 o przebiegu umiarkowanym lub ciężkim, przerwij program RK i zapewnij plan powrotu na rehabilitację po ustąpieniu choroby wirusowej” – wymaga uzupełnienia. Wystąpienie COVID-19 z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami obliguje do zaprzestania RK i przekazania chorego do szpitala jednoimiennego z zapewnieniem możliwości kontynuacji rehabilitacji po wyleczeniu choroby wirusowej, w zależności od stanu klinicznego chorego.